贫血管理

贫血诊断检查

• 排除血红蛋白病：进行血红蛋白电泳
• 全面检查：评估铁、维生素B12、叶酸水平，排除溶血和活动性出血，评估疾病进展和其他合并症，排除治疗影响
• 溶血时额外检查：外周血涂片、网织红细胞计数、血清胆红素、结合珠蛋白、ALT水平、Coombs试验

贫血阈值及治疗启动/调整

• 非输血治疗启动/调整时机：Hb<10g/dl考虑治疗，特定情况更高Hb水平也需考虑；持续贫血：EPO<500IU用ESA，EPO>500IU或对ESA耐药用达那唑或luspatercept；治疗开始后出现贫血应优化剂量
• 改善贫血治疗方案：MF相关贫血：用莫洛替尼（莫米松替尼）、帕西替尼、达那唑、luspatercept（来那度胺）、ESA、免疫调节药物或联合疗法，难治性贫血可考虑脾切除术；治疗相关贫血：当前治疗剂量降低4-6周

JAK抑制剂选择因素

• 基线血红蛋白、贫血耐受性、基线血小板减少、MF相关症状
• 部分药物需考虑特定不良反应

血小板减少管理

安全治疗方案及启动/调整时机

• 血小板计数50-100x10⁹/L：用帕西替尼、费德拉替尼、莫洛替尼（莫米松替尼）或低剂量鲁索替尼
• 血小板计数<50x10⁹/L：帕西替尼获批，费德拉替尼、莫洛替尼（莫米松替尼）或低剂量鲁索替尼可能可行，需考虑出血风险和抗凝/抗血小板治疗，必要时使用抗纤溶药物预防

增加血小板计数治疗

• 低剂量皮质类固醇、达那唑或低剂量免疫调节药物；不支持血小板生成素模拟物
• 难治性情况可考虑脾切除术

JAK抑制剂选择因素

• 基线血红蛋白、血小板减少程度、MF相关症状
• 部分药物需考虑特定不良反应

JAK抑制剂治疗失败与换药

治疗失败定义

• 鲁索替尼有临床试验标准，其他JAK抑制剂可能类似；复发、难治或不耐受的判断较难，常并存
• 临床实践中区分不耐受和复发较难

治疗反应不佳（次优反应）定义

• JAK抑制剂在某些方面有效，但未达到其他治疗目标

治疗反应评估参数及频率

• 每3-6个月评估：准确测量脾脏大小、症状评分、全血细胞计数、控制升高的血细胞计数、贫血和/或血小板减少程度、正式预后风险评估
• 怀疑疾病进展时考虑下一代测序、核型分析和骨髓活检

换药临床特征

• 最大耐受剂量治疗3-6个月评估最佳反应
• 符合复发、难治、反应不佳或无持续反应（无维持反应）定义时考虑换药；注意停药综合征

预后评估

预后评分工具

• 诊断时、疾病过程中及确定移植风险：使用已验证的评分工具
• 前期MF（pre-PMF）患者：国际预后评分系统（IPSS）
• 原发性MF、真性红细胞增多症/原发性血小板增多症后MF有验证的评分工具

预测生存获益的临床变量

• 脾脏大小缩小、突变复杂性、输血独立性、鲁索替尼剂量和输血需求

临床试验需求

扩大纳入范围

• 纳入低风险疾病、加速期骨髓增殖性肿瘤、年轻和老年患者、HIV/病毒性肝炎控制良好患者、异基因干细胞移植后复发患者；识别并消除纳入障碍

改进试验终点

• 验证除脾脏体积和症状外的终点：总生存、无进展生存、无白血病生存、无事件生存、治疗失败时间、输血独立性、驱动和/或额外突变等位基因频率降低、骨髓纤维化等级改善、细胞因子水平正常化、基于人工智能的骨髓形态学反应评估
• 考虑开发真实世界证据对照